Об утверждении формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания и порядка ее составления (с изменениями на 15 декабря 2022 года)

ПРП N_______ от "___"_________ 20___ г.
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы

_______________

Форма утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 февраля 2016 г., регистрационный N 40949) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 6 апреля 2017 г. N 336н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2017 г., регистрационный N 46541) и от 4 апреля 2019 г. N 215н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 апреля 2019 г., регистрационный N 54550) (далее - протокол проведения медико-социальной экспертизы).

от "____"__________20___г. N___.___.___/_____.

Выдана взамен ПРП N_______ от "___"_________ 20___ г.

     

Раздел I. Данные о пострадавшем

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

3. Дата рождения: день

месяц

год

4. Возраст:

5. Пол:

5.1.

мужской

5.2.

женский

6. Гражданство:

6.1.

гражданин

6.2.

гражданин

6.3.

лицо без гражданства,

Российской Федерации

иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):

7.1. государство:

7.2. индекс:

7.3. субъект Российской Федерации:

7.4. район:

7.5. населенный пункт:

7.6. улица:

7.7. дом/корпус/строение:

_____/_____/_____

7.8. квартира:

7.9. этаж:

8. Медицинская организации, направившая пострадавшего на медико-социальную экспертизу:

8.1 Наименование:

8.2 Адрес:

8.3 Основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН):

9. Место постоянной регистрации:

9.1. государство:

9.2. индекс:

9.3. субъект Российской Федерации:

9.4. район:

9.5. населенный пункт:

9.6. улица:

9.7. дом/корпус/строение:

_____/_____/_____

9.8. квартира:

10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

10.1. в медицинской организации,

10.1.1. адрес:

10.1.2. ОГРН:

оказывающей медицинскую помощь

в стационарных условиях

10.2. в организации социального

10.2.1. адрес:

10.2.2. ОГРН:

обслуживания, оказывающей

социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

10.3. в исправительном

10.3.1. адрес:

10.3.2. ОГРН:

учреждении

10.4. в иной организации

10.4.1. адрес:

10.4.2. ОГРН:

10.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

11. Контактная информация:

11.1. контактные телефоны:

11.2. адрес электронной почты:

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование документа):

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя пострадавшего:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя пострадавшего)

14.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя пострадавшего (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

14.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя пострадавшего (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

14.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя

пострадавшего:

15. Общее образование:

15.1 начальное общее образование

15.2 основное общее образование

15.3 среднее общее образование

имеет

получает

имеет

получает

имеет

получает

16.1 не имеет

16.2 среднее профессиональное образование

16.3 высшее образование

16.4 дополнительное профессиональное образование

имеет

имеет

имеет

получает

получает

получает

16.5 начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)

17. Профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория, звание), стаж работы:

17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев):

17.2. после проведения профессионального обучения или получения дополнительного

профессионального образования:

18. Работа, выполняемая на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория, звание), стаж работы по указанной должности,

профессии (специальности):

19. Место работы:

19.1 Наименование организации:

19.2 Адрес организации:

19.3 ОГРН:

20. Диагноз:

20.1 основное заболевание, обусловленное прямыми последствиями страхового случая (страховых случаев):

20.2. код основного заболевания по МКБ:

20.3. осложнения основного заболевания:

20.4. сопутствующие заболевания:

20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

20.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных

несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием:

21. Инвалидность:

21.1. первая группа         21.2. вторая группа        21.3. третья группа

22. Причина инвалидности:

23. Инвалидность установлена на срок до "___"_______________ 20___ г.

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности ___________ установлена на срок

24.1. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

24.2. степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, установленные по повторным страховым случаям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, установленные раздельно по каждому страховому

случаю, и даты, до которых они установлены):

24.3. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты

профессиональной трудоспособности:

24.4. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

25. ПРП разработана:

впервые         повторно         в период временной нетрудоспособности

26. ПРП разработана:

      с участием Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - страховщик)

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность представителя (представителей) страховщика

без участия представителя страховщика