Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы от 29 декабря 2015

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Приложение
к приказу
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 29 декабря 2015 года N 1171н
(В редакции, введенной в действие
с 13 мая 2017 года
приказом Минтруда России
от 6 апреля 2017 года N 336н;
в редакции, введенной в действие
с 11 мая 2019 года

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

Недействующий

ПРИКАЗ

от 29 декабря 2015 года N 1171н

Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

(с изменениями на 4 апреля 2019 года)

____________________________________________________________________
Утратил силу с 27 сентября 2022 года на основании
приказа Минтруда России от 4 июля 2022 года N 389н
____________________________________________________________________

Информация об изменяющих документах

____________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными:

приказом Минтруда России от 6 апреля 2017 года N 336н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 02.05.2017, N 0001201705020036);

приказом Минтруда России от 4 апреля 2019 года N 215н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 30.04.2019, N 0001201904300003).

____________________________________________________________________

Настоящий документ включен в Перечень нормативных правовых актов и групп нормативных правовых актов, содержащих обязательные требования, в отношении которых не применяются положения частей 1, 2 и 3 статьи 15 Федерального закона "Об обязательных требованиях в Российской Федерации", утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2020 года N 2467.

- Примечание изготовителя базы данных.

____________________________________________________________________

В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3528; 2013, N 22, ст.2809; N 36, ст.4578; N 37, ст.4703; N 45, ст.5822; N 46, ст.5952; 2014, N 21, ст.2710; N 26, ст.3577; N 29, ст.4160; N 32, ст.4499; N 36, ст.4868; 2015, N 2, ст.491; N 6, ст.963; N 16, ст.2384),

приказываю:

1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 года N 229н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 года, регистрационный N 37220).

Министр
М.А.Топилин

Зарегистрировано

в Министерстве юстиции

Российской Федерации

5 февраля 2016 года,

регистрационный N 40949

приказом Минтруда России
от 4 апреля 2019 года N 215н. -
См. предыдущую редакцию)

Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
N ________ от ___________

1. Дата подачи заявления: "____"___________20___г.

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: "____"___________20___г.

3. Время проведения медико-социальной экспертизы:

3.1. назначено: "___:___"; 3.2. прибыл: "___:___"; 3.3. начало процедуры: "___:___"

4. Дата вынесения решения: "____"___________20___г.

11. Отношение к воинской обязанности:

военнообязанный

лицо призывного возраста


5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

5_1. Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи

6. Дата рождения: день

месяц

год

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):

день

месяц

год

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

9. Пол:

9.1.

мужской

9.2.

женский


10. Гражданство:

10.1.	гражданин Российской	10.2.	гражданин иностранного	10.3.	лицо без гражданства,
Федерации		государства, находящийся на территории Российской Федерации		находящееся на территории Российской Федерации

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство:

12.2. индекс:

12.3. субъект Российской Федерации:

12.4. район:

12.5. населенный пункт (12.5.1.

городское поселение, 12.5.2.

сельское поселение):

12.6. улица:

12.7. дом/корпус/строение:

12.8. квартира:

13. Лицо без определенного места жительства

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство:

15.2. индекс:

15.3. субъект Российской Федерации:

15.4. район:

15.5. населенный пункт:

15.6. улица:

15.7. дом/корпус/строение:

15.8. квартира:

16. Лицо без постоянной регистрации

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:

17.2. адрес электронной почты:

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего

медико-социальную экспертизу:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»