О требованиях к финансовому положению и деловой репутации акционеров (участников) бюро кредитных историй и лиц, под контролем или значительным влиянием которых находятся акционеры (участники) бюро кредитных историй, ведении Банком России государственного реестра бюро кредитных историй

(форма - для заявителя в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа заявителя)

(рекомендуемый образец - для бюро в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа бюро)

АНКЕТА
лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа заявителя (бюро)

________________

           Нужное подчеркнуть.

Номер строки

Вид представляемых сведений

Описание содержания представляемых сведений

1

2

3

1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2

Дата и место рождения

3

Гражданство (подданство)

4

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

5

Адрес регистрации по месту жительства, номер контактного телефона

6

СНИЛС (при наличии)

7

ИНН (при наличии)

8

Наименование должности, занимаемой лицом, и (или) наименование органа управления, в состав которого входит лицо, а также дата назначения (избрания) на указанную должность (в состав органа управления)

9

Соответствие требованиям, установленным частью 4_3 статьи 15 Федерального закона от 30 декабря 2004 года N 218-ФЗ

Да/Нет

10

Соответствие требованиям, установленным частью 4_4 статьи 15 Федерального закона от 30 декабря 2004 года N 218-ФЗ

Да/Нет

10.1

Отсутствие факта осуществления лицом функции (независимо от срока, в течение которого лицо их осуществляло) единоличного исполнительного органа финансовой организации в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню отзыва (аннулирования) за нарушение законодательства Российской Федерации у финансовой организации лицензии на осуществление операций, соответствующих виду деятельности финансовой организации, либо дню исключения финансовой организации из соответствующего реестра за нарушение законодательства Российской Федерации, если на день, предшествовавший дню назначения (избрания) лица на должность, не истек пятилетний срок со дня отзыва (аннулирования) лицензии на осуществление операций, соответствующих виду деятельности финансовой организации, либо исключения финансовой организации из соответствующего реестра (за исключением случая, если лицо представило в Банк России доказательства непричастности к принятию решения или совершению действий (бездействию), которые привели к отзыву (аннулированию) лицензии либо к исключению из соответствующего реестра)

Да/Нет
(указываются даты назначения (избрания) на должность и освобождения от должности (прекращения осуществления функций по должности) единоличного исполнительного органа финансовой организации, у которой в соответствии с решением Банка России была отозвана лицензия или в отношении которой принято решение об исключении такой организации из реестра финансовых организаций, полное наименование финансовой организации на русском языке, ОГРН)

10.2

Отсутствие у лица административного наказания в виде дисквалификации, срок по которому не истек

Да/Нет
(указывается дата вступления в законную силу постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях)

10.3

Отсутствие у лица неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти

Да/Нет
(указывается дата принятия судебного решения)

10.4

Отсутствие факта привлечения лица два и более раза в течение трех лет, предшествовавших дню назначения (избрания) лица на должность, в соответствии с вступившим в законную силу судебным актом к административной ответственности за неправомерные действия при банкротстве юридического лица, преднамеренное и (или) фиктивное банкротство юридического лица (за исключением случаев, когда такое административное правонарушение повлекло административное наказание в виде предупреждения)

Да/Нет
(указывается дата вступления в законную силу постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях)

     Я,

,

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.

Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения информации, содержащейся в настоящей анкете, или документов, содержащих указанную информацию.

(инициалы, фамилия, подпись лица, дата подписания)

К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:

Номер строки

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров документа

1

2

3

4

1

2

...

(инициалы, фамилия, подпись руководителя (уполномоченного лица) заявителя (бюро), дата подписания)