Об утверждении типового контракта на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения и информационной карты Типового контракта на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ТОВАРА ПО КОНТРАКТУ (ЭТАПУ)
от "___"_________20___N_______

"Поставщик"

(полностью наименование

(для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) в лице

, действующего на основании

,

с одной стороны, и "Заказчик" ("Получатель")

(полностью наименование

Заказчика/наименование Получателя (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии)

(для физического лица)) в лице

, действующего на основании

(устав, положение, доверенность), с другой стороны, составили настоящий Акт о следующем:

1. Поставщик поставил, а Заказчик (Получатель) принял следующий Товар в соответствии со Спецификацией (приложение N 1 к Контракту) в установленные сроки:

1.1. Наименование Товара:

1.2. Единица измерения Товара в соответствии с ЕСКЛП (ПЕ):

1.3. Количество лекарственных форм в первичной упаковке;

1.4. Количество первичных упаковок во вторичной (потребительской) упаковке;

1.5. Количество лекарственных форм во вторичной (потребительской) упаковке;

1.6. Количество поставленного товара в единицах измерения ЕСКЛП (ПЕ):

1.7. Количество поставленных вторичных (потребительских) упаковок:

1.8. Цена за вторичную (потребительскую) упаковку

(сумма

прописью) руб.

коп.

1.9. В том числе:

- НДС

%

(сумма прописью)

руб.

коп. (если облагается НДС)

- оптовая надбавка

(сумма прописью) руб.

коп. (если применяется)

1.10. Серия Товара

1.11. ОКПД 2

1.12. Срок годности Товара:

1.13. Информация из протокола согласования цен поставки Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (если применяется)

1.13.1. Зарегистрированная предельная отпускная цена, установленная производителем

лекарственного препарата,

(сумма прописью) руб.

коп.

1.13.2. Фактическая отпускная цена, установленная производителем лекарственного препарата (без НДС), руб.

1.13.3. Суммарный размер фактических оптовых надбавок, установленных организациями оптовой

торговли,

(сумма прописью) руб.

коп.

Представленные документы подтверждают соответствие Товара установленным законодательством Российской Федерации требованиям и остаточному сроку годности.

2. К настоящему Акту прилагаются следующие документы, подтверждающие поставку Товара:

2.1.

Товарная накладная от "_____"__________ 20___г. N_____

2.2.

Счет-фактура от "_____"__________ 20___г. N_____

2.3.

Копия(ии) регистрационного(ых) удостоверения(ий) лекарственного(ых) препарата(ов) от "____"_______ 20___г. N_____

2.4.

Протокол согласования цен поставки Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, составленный по форме в соответствии с законодательством Российской Федерации (при поставке Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов)

2.5.

Инструкция(ии) по медицинскому применению Товара на русском языке.

2.6.

Копия Спецификации (Приложение N 1 к Контракту).

2.7.

Копия Технических характеристик (Приложение N 2 к Контракту).

От Поставщика

От Заказчика (Получателя):

М.П. (при наличии)

М.П.

"___"__________ 20___ г.

"___"__________ 20___ г.