Форма
Начальнику | |||
(наименование территориального органа) |
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан) | |
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя: | |
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира) | |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |
Телефон | , факс (при наличии) | |||||
(с указанием кода города) | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
Основной государственный регистрационный номер: | ||||||
свидетельство о государственной регистрации: | ||||||
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ ____ г., | ||||||
выдано | ||||||
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | ||||||
Идентификационный номер налогоплательщика: |
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | ||
серия ___________ N __________, дата выдачи "_____" ____________ ____ г., | ||
выдано | ||
(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | ||
Прошу направить результат государственной услуги по электронной почте | ||
Сведения об автобусах, приобретенных лицензиатом для осуществления лицензируемой деятельности, представлены в приложении N 1 к настоящему заявлению. | ||
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами | ||
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности: | ||
коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора | ||
перевозки или договора фрахтования); | ||
перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд | ||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||
"____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
(дата оформления заявления) | |||||||||||||
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям | |||||||||||||
Заполняется лицензирующим органом | |||||||||||||
1. Заявление принято к рассмотрению "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
Регистрационный номер заявления | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
2. Оформлена "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
лицензия регистрационный номер | - | от "____" _____________ 20___ г. | |||||||||||
(регион выдачи) | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
3. В выдаче лицензии заявителю отказано "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
(должность (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины) | |||||||||||||
Об отказе заявителю сообщено письмом от "____" ________________ 20___ г. N | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||