ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
государственный реестр юридических лиц | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иностранное юридическое лицо | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование филиала | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование филиала (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения филиала | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
НЗА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата внесения записи об аккредитации филиала | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индивидуальный предприниматель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРНИП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предоставленную | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший лицензию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на осуществление следующего вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основания внесения изменений в реестр лицензий: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение наименования юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реорганизация юридического лица в форме преобразования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реорганизация юридического лица в форме слияния | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реорганизация юридического лица в форме присоединения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст.4190; 2009, N 1, ст.4) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида деятельности, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
более 0,07 мегапаскаля: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
... | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | , дата прекращения | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | , дата прекращения | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) | , дата прекращения | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
... | , дата прекращения | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уведомление: | Выписка из реестра лицензий: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В лицензирующем органе | В лицензирующем органе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовым отправлением | В форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В форме электронного документа с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
использованием личного кабинета на ЕПГУ | В форме электронного документа с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
использованием личного кабинета на ЕПГУ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме электронного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документа на адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документа на адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |