Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | |||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый | |||||||||||||||||||||||||||||
государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||||||||||||||||
Иностранное юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование филиала | |||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование филиала (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения филиала | |||||||||||||||||||||||||||||
НЗА | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата внесения записи об аккредитации филиала | |||||||||||||||||||||||||||||
Индивидуальный предприниматель | |||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||
ОГРНИП | |||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в | |||||||||||||||||||||||||||||
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных | |||||||||||||||||||||||||||||
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||
Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, | |||||||||||||||||||||||||||||
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты) | |||||||||||||||||||||||||||||
Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | |||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | |||||||||||||||||||||||||||||
Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | |||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | |||||||||||||||||||||||||||||
Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | |||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | |||||||||||||||||||||||||||||
Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, | |||||||||||||||||||||||||||||
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | |||||||||||||||||||||||||||||
Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных | |||||||||||||||||||||||||||||
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах | |||||||||||||||||||||||||||||
Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением | |||||||||||||||||||||||||||||
более 0,07 мегапаскаля: | |||||||||||||||||||||||||||||
пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); | |||||||||||||||||||||||||||||
воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; | |||||||||||||||||||||||||||||
иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля | |||||||||||||||||||||||||||||
Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением | |||||||||||||||||||||||||||||
оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более | |||||||||||||||||||||||||||||
Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных | |||||||||||||||||||||||||||||
условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" | |||||||||||||||||||||||||||||
Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные | |||||||||||||||||||||||||||||
пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах | |||||||||||||||||||||||||||||
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||
1) | , | ||||||||||||||||||||||||||||
2) | , | ||||||||||||||||||||||||||||
3) | , | ||||||||||||||||||||||||||||
... | . | ||||||||||||||||||||||||||||
Данные: | |||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | |||||||||||||||||||||||||||||
Уведомление: | Выписка из реестра лицензий: | ||||||||||||||||||||||||||||
В лицензирующем органе | В лицензирующем органе | ||||||||||||||||||||||||||||
Почтовым отправлением | В форме электронного документа | ||||||||||||||||||||||||||||
на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||
В форме электронного документа с | |||||||||||||||||||||||||||||
использованием личного кабинета на ЕПГУ | В форме электронного документа с | ||||||||||||||||||||||||||||
использованием личного кабинета на ЕПГУ | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу: | |||||||||||||||||||||||||||||
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и | |||||||||||||||||||||||||||||
прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес электронной | |||||||||||||||||||||||||||||
почты | |||||||||||||||||||||||||||||
Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности (в том | |||||||||||||||||||||||||||||
числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки | |||||||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного документа на | |||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |