Об утверждении Порядка представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду и ее формы и о признании утратившими силу приказов Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 9 января 2017 г. N 3 и от 30 декабря 2019 г. N 899 (с изменениями на 21 сентября 2022 года)

Страница N

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*

Наименование объекта*

Код объекта*

 Адрес места нахождения объекта*

Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в

атмосферный воздух стационарными источниками**

N

Срок действия

N п/п

Наименование загрязняющего вещества

Установлен-
ные выбросы (тонн):

Факти-
ческий выброс загрязня-

в том числе:

Ставка платы (руб./
тонна)

Коэффициент к ставке платы за выброс

Допол-
нитель-
ный коэффи-

Попра-
вочный коэффи-
циент

Сумма платы за (руб.):

Сумма платы, всего (руб.)

НДВ, ТН

ВРВ

ющего вещества, всего (тонн)

НДВ, ТН

в преде-
лах ВРВ

сверх ВРВ, НДВ, ТН

в преде-
лах НДВ, ТН (Кнд)*

в преде-
лах ВРВ (Квр)

сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кср/
Кпр)

циент (Кот)

(Кинд)

НДВ, ТН (столбец 6 х столбец 9 х столбец 10 х столбец 13 х столбец 14)

в пределах ВРВ (столбец 7 х столбец 9 х столбец 11 х столбец 13 х столбец 14)

сверх ВРВ, НДВ, ТН (столбец 8 х столбец 9 х столбец 12 х столбец 13 х столбец 14)

(стол-
бец 15 + стол-
бец 16 + стол-
бец 17)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Стационарный источник ___________ N

ОКТМО стационарного источника

Итого:

X

X

X

X

X

X

Стационарный источник ___________ N

ОКТМО стационарного источника

Итого:

X

X

X

X

X

X

Итого по стационарным источникам

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

в том числе:

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Исполнитель

(подпись, ф.и.о.)

цифрами: день, месяц, год