Об утверждении учетной формы медицинской документации N 131/у "Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)", порядка ее ведения и формы отраслевой статистической отчетности N 131/о "Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", порядка ее заполнения и сроков представления
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 ноября 2020 года N 1207н
Наименование медицинской организации | |
Медицинская документация Учетная форма N 131/у | |
Адрес | Утверждена приказом Минздрава России от "__"______ 2020 г. N___ |
Карта учета (нужное подчеркнуть) | |
1. Дата начала профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) "___"_________20___г. | |
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | |
3. Пол: мужской - 1; женский - 2. | |
4. Дата рождения: "__"_________20__г., полных лет в отчетном году______ | |
5. Местность: городская - 1, сельская - 2 | |
6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации______________________ район__________________________ город____________________ населенный пункт_________________ улица_________________________, дом___, корпус___, кв.___ | |
7. Код категории льготы: ____________ | |
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2 | |
9. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме | |
10. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2 | |
11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации): | |
рост ____ см | масса тела ___ кг | индекс массы тела ____ кг/м | |
артериальное давление на периферических артериях _____ мм рт.ст | прием гипотензивных лекарственных препаратов: да ___ нет ___ | внутриглазное давление _____ мм рт.ст. | |
уровень общего холестерина в крови ___ ммоль/л | прием гипогликемических лекарственных препаратов: да ___ нет ___ | уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л | |
прием гиполипидемических лекарственных препаратов: да___ нет___ | относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) _________% | ||
12. Сведения о проведенных приёмах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации) |
Приём (осмотр, консультация), исследование и | N | Отметка | Примечание | Выявлено | |||
иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации | строки | о прове- | Отказ от прове- | Прове- | патоло- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
Опрос (анкетирование), 1 раз в год | 01 | x | |||||
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год | 02 | ||||||
Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год | 03 | ||||||
Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год | 04 | ||||||
Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год | 05 | ||||||
Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз в год | 06 | ||||||
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год | 07 | ||||||
Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года | 08 | ||||||
Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год | 09 | ||||||
Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год | 10 | ||||||
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год | 11 | ||||||
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года | 12 | ||||||
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года | 13 | ||||||
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года | 14.1 | |||||
б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год | 14.2 | ||||||
Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет | 15 | ||||||
Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно | 16 | ||||||
Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год | 17 | ||||||
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше | 18 | ||||||
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 19 | x | |||||
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации | а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года | 20.1 | x | ||||
б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год | 20.2 | x | |||||
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 21 | x | |||||
13. Направлен на второй этап диспансеризации: да - 1, нет - 2 |
14. Сведения о проведенных приёмах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации |
Приём (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации | N стро- | Выявлено медицин- | Дата прове- | Отказ (+/-) | Прове- | Выявлено патологи- | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Осмотр (консультация) врачом-неврологом | 01 | ||||||
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий | 02 | ||||||
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом | 03 | ||||||
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии | 04 | ||||||
Колоноскопия | 05 | ||||||
Эзофагогастродуоденоскопия | 06 | ||||||
Рентгенография легких | 07 | ||||||
Компьютерная томография легких | 08 | ||||||
Спирометрия | 09 | ||||||
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом | 10 | ||||||
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом | 11 | ||||||
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом | 12 | ||||||
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: | 13 | ||||||
с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением | 13.1 | ||||||
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 13.2 | ||||||
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении | 13.3 | ||||||
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ | 13.4 | ||||||
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации | 14 | x | x | ||||
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания | 15 | x | x | ||||
15. Дата окончания профилактического медицинского осмотра ________________ |
Дата окончания первого этапа диспансеризации ________________ |
Дата окончания второго этапа диспансеризации ________________ |
16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведен(а): в полном объеме - 1, в неполном объеме - 2 |
17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний |
Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания | N строки | Код МКБ-10 | Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-) | |
________________
| ||||
1 | 2 | 3 | 4 | |
Гиперхолестеринемия | 01 | Е78 | ||
Гипергликемия | 02 | R73.9 | ||
Курение табака | 03 | Z72.0 | ||
Нерациональное питание | 04 | Z72.4 | ||
Избыточная масса тела | 05 | R63.5 | ||
Ожирение | 06 | Е66 | ||
Низкая физическая активность | 07 | Z72.3 | ||
Риск пагубного потребления алкоголя | 08 | Z72.1 | ||
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 09 | Z72.2 | ||
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям | инфаркт миокарда | 10 | Z82.4 | |
мозговой инсульт | 11 | Z82.3 | ||
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям | колоректальной области | 12 | Z80.0 | |
других локализаций | 13 | Z80.9 | ||
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей | 14 | Z82.5 | ||
Отягощенная наследственность по сахарному диабету | 15 | Z83.3 | ||
Высокий (5%-10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск | 16 | - | ||
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск | 17 | - | ||
Старческая астения | 18 | R54 | ||