Форма
Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется Росздравнадзором (территориальным органом)) |
В Федеральную службу по надзору в |
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
________________
* Далее - медицинская деятельность.
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||||
6. | Данные документа, подтверждающего факт | ||||
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | (наименование документа) | ||||
Выдан | |||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||
Дата | |||||
(дата выдачи документа) | |||||
(дата государственной регистрации) | |||||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||
Данные документа о постановке соискателя | |||||
лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе | (наименование документа) | ||||
Выдан | |||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||
8. | Дата | ||||
(дата выдачи документа) | |||||
(дата постановки на учет) | |||||
9. | Лицензируемый вид деятельности | Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). | |||
10. | Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Согласно Приложению N 1 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |||
11. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | ||||
11.1. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у | ||||
соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на | (наименование органа (организации), выдавшей документ) | ||||
праве собственности или ином законном | |||||
основании зданий, сооружений и (или) помещений, | (вид права) | ||||
необходимых для выполнения работ (услуг), | |||||
составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином | (кадастровый (условный) номер объекта права) | ||||
государственном реестре прав на недвижимое | |||||
имущество и сделок с ним | (номер государственной регистрации права) | ||||
(дата государственной регистрации права) | |||||
11.2 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического | ||||
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, | (наименование органа (организации), выдавшей документ) | ||||
необходимых для выполнения соискателем | |||||
лицензии заявленных работ (услуг), составляющих | (регистрационный номер и дата документа) | ||||
медицинскую деятельность | |||||
(серия и номер бланка) | |||||
11.3. | Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 3 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |||
12. | Контактный телефон и официальный адрес | ||||
электронной почты юридического лица | (контактный телефон) | ||||
(адрес электронной почты) | |||||
13. | Информирование по вопросам лицензирования | ||||
(при необходимости) | (контактный телефон) | ||||
(адрес электронной почты) | |||||
14. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||
15. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | ** Не требуется |
________________
** Нужное указать.
К Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению N 2. | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица) | ||||
"____" _______________ 20____ г. | ||||
(подпись) | ||||
М.П. | ||||
(при наличии) |