Действующий

Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

          Приложение N 3 к Заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(Приложение N 1 к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению государственной
услуги по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28 октября 2020 года N 9936

     

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

________________

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

1

2

3

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)

"____" ________________ 20____ г.

(подпись)

М.П.

(при наличии)