Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
________________
* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности) |
Заявленные виды работ (услуг) | Наименование медицинского изделия | Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
1 | 2 | 3 |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица) | ||||
"____" ________________ 20____ г. | ||||
(подпись) | ||||
М.П. | ||||
(при наличии) |