Действующий

Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2 к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28 октября 2020 года N 9936

Форма


Регистрационный номер:		от
	(заполняется Росздравнадзором (территориальным органом))


	В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

________________

* Далее - медицинская деятельность

Регистрационный N _________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "____" ________________ 20____ г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридических лиц в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица; изменением адреса места осуществления деятельности;

изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности**;

________________

** Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;

прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;

намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)***

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Данные документа, подтверждающего факт

внесения сведении о юридическом лице в

единый государственный реестр юридических лиц

(наименование документа)

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата

(дата выдачи документа)

(дата государственной регистрации)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе