Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (утратил силу с 01.03.2022 на основании приказа Росздравнадзора от 29.12.2021 N 12462)

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата*

________________

* Далее - медицинская деятельность.

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716; 2020, N 31, ст.5029), постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст.1965; 2020, N 32, ст.5299), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2900; 2020, N 48, ст.7768), приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от _____ 20___ г. N___ и на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности от _____20___ г., регистрационный входящий N_____ прекратить с _____20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N_____ от ________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:

адрес места нахождения юридического лица:

ИНН:

ОГРН:

Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)