Форма
Уведомление | ||||||
________________ * Далее - медицинская деятельность. | ||||||
В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716; 2020, N 31, ст.5029), постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст.1965; 2020, N 32, ст.5299), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2900; 2020, N 48, ст.7768) и приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "___"______ 20___ г. N___, в связи с истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания, возобновить с "___"_______ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______дата регистрации лицензии _________, предоставленной | ||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя): | ||||||
адрес места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя) | ||||||
ИНН: | ||||||
ОГРН: | ||||||
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или адреса мест осуществления медицинской деятельности, в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской | ||||||
деятельности возобновлено: | ||||||
Заместитель руководителя Росздравнадзора/ | ||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон) |