О внесении изменений в постановления Правительства Москвы от 17 мая 2013 г. N 296-ПП и от 6 декабря 2018 г. N 1508-ПП

Сведения о заявителе:

Руководителю Департамента

природопользования и охраны

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица (если запрос подается от простого товарищества, то перечисляются все его участники), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

окружающей среды города Москвы

в лице:

(для юридического лица, простого товарищества)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Юридический адрес

(фактический адрес проживания)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Контактная информация:

тел.

эл. почта

ЗАПРОС

Прошу предоставить государственную услугу: (нужное подчеркнуть)

- оформление лицензии на пользование участком недр местного значения:

- для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод;

- для разведки и добычи подземных вод на участке недр местного значения;

- для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи на участке недр местного значения;

- для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ;

- включенным в перечень участков недр для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых;

- содержащим месторождение общераспространенных полезных ископаемых и включенным в перечень участков недр местного значения для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, проводившим работы по геологическому изучению такого участка недр, за исключением проведения указанных работ в соответствии с государственным контрактом;

- оформление лицензии на краткосрочное (сроком до одного года) пользование участком недр местного значения;

- переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения;

- внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование участком недр местного значения;

- выдача дубликата лицензии на пользование участком недр местного значения;

- досрочное прекращение действия лицензии на пользование участком недр местного значения.

Реквизиты документов (заполняется при наличии):

1. Информация (справка) об отсутствии у заявителя просроченной задолженности по

уплате налогов и сборов от

N

.

2. Платежное поручение от

N

.

3. Лицензия на пользование недрами N

, зарегистрированная

.

4. Свидетельство о государственной регистрации права собственности приобретателя на имущество предприятия-банкрота (пользователя недр)

от

N

.

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата