Форма
Лицензиату | |||
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники по заявлению лицензиата
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2020 г. N 1445 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники", приказом Росздравнадзора от "_____" __________ 20___ г. N _____ и на основании заявления лицензиата о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники (регистрационный входящий N _____ от "____" ___________ 20___ г.) прекратить с "____" ___________ 20___ г. действие лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники N _______ от "_____" __________ 20___ г., предоставленной
(наименование лицензирующего органа) | |||
наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя): | |||
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя): | |||
ИНН: | |||
ОГРН/ОГРНИП: | |||
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, наименование работ (услуг), составляющих деятельность по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:
Руководитель/заместитель руководителя Росздравнадзора | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)