МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 апреля 2023 года № 315-377/23П/од
Об оказании медицинской помощи больным
с острыми сосудистыми заболеваниями
(с изменениями на 31 января 2024 года)
-----------------------------------------------------------------------
Документ с изменениями, внесенными:
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 28.06.2023 № 315-561/23П/од;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.01.2024 № 315-87/24П/од
------------------------------------------------------------------------
В целях совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, а также во исполнение приказов Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и от 15 ноября 2012 г. № 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Приложение № 1);
1.2. Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (Приложение № 2);
1.3. Маршрутизацию пациентов в медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (Приложение № 3);
1.4. Регламент нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая субарахноидальные кровоизлияния) (Приложение № 4);
1.5. Регламент маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (Приложение № 5);
1.6. Алгоритм организации выявления пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (далее - ССЗ) и пациентов групп риска ССЗ (Приложение № 6).
2. Главным врачам медицинских организаций, имеющих в составе отделения, станции (подстанции) скорой медицинской помощи:
2.1. Обеспечить личный контроль за соблюдением маршрутизации и оказанием медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в соответствии с настоящим приказом;
2.2. Организовать доставку больных кардиологического профиля (кроме больных с ОКС) и неврологического профиля (кроме больных с ОНМК), а также в исключительных случаях при наличии объективных обстоятельств, препятствующих доставке больных в ПСО и РСЦ (угроза ухудшения или внезапное ухудшение состояния больного при транспортировке, невозможность своевременной доставки больного в связи с загруженностью дороги, добровольный отказ больного от перевода), с диагнозами и состояниями, указанными в приложениях № 1 и № 2 к настоящему приказу, по экстренным показаниям в неврологические или кардиологические отделения (койки) ближайших дежурных медицинских организаций Нижегородской области.
3. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области, имеющих в своем составе региональные сосудистые центры (далее - РСЦ) и первичные сосудистые отделения (далее - ПСО):
3.1. Организовать работу в подведомственных организациях в соответствии с требованиями приказов Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", от 15 ноября 2012 г. № 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и настоящего приказа;
3.2. Издать в подведомственных медицинских организациях приказы по организации медицинской помощи больным с ОКС и ОНМК;
3.3. Ознакомить медицинский персонал подведомственных медицинских организаций с настоящим приказом;
3.4. Информацию о принятых мерах направить до 28 апреля 2023 г. в РСЦ N 1;
3.5. Взять под личный контроль соблюдение маршрутизации и оказание медицинской помощи пациентам с ОКС и ОНМК;
3.6. Обеспечить взаимодействие между РСЦ/ПСО и медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению (далее - поликлиники), по информированию поликлиник (активно) о факте лечения пациента с ОКС/ОНМК с целью установления за ним дальнейшего диспансерного наблюдения.
4. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области, имеющих в подведомственной организации реабилитационные отделения и отделения паллиативной помощи, предоставлять места для перевода пациентов (при наличии добровольного информированного согласия) из ПСО и РСЦ согласно зоне закрепления.
5. Директору ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Шафета Д.А.) обеспечить размещение приказа на официальном сайте министерства здравоохранения Нижегородской области.
6. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 14 февраля 2023 г. № 315-139/23П/од "Об оказании медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями".
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Нижегородской области Т.Н. Коваленко.
И.о. министра Г.В.Михайлова
Приложение № 1
Утвержден приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25.04.2023 № 315-377/23П/од
Регламент
оказания медицинской помощи больным с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК).
2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам I60 - I64, G45 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).
3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях, далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в отделениях реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.
4. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:
4.1. Осуществляется врачами и фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений медицинской организации с последующим вызовом скорой медицинской помощи (далее - СМП) и экстренным направлением больных на госпитализацию бригадами врачебной или фельдшерской СМП.
4.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию больного в ближайшую медицинскую организацию, в структуре которой организованы ПСО или РСЦ, включающие неврологическое отделение для больных с ОНМК (далее - Отделение), согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение № 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОНМК).
4.3. Бригада СМП, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение, предварительно устно оповещает дежурного врача-невролога медицинской организации о поступлении больного (с указанием приблизительного времени поступления) по телефонам, указанным в приложении № 2.
4.4. Маршрутизация в медицинскую организацию, выполняющую внутрисосудистую тромбэктомию, для проведения внутрисосудистой тромбэктомии жителей г. Нижнего Новгорода и городов Бор, Лысково, Дзержинск, Балахна Нижегородской области осуществляется согласно зоне прикрепления силами общепрофильной или реанимационной бригады СМП при наличии показаний в экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна осуществить транспортировку в кратчайшие сроки. Если время доставки пациента превышает 30 минут (из отдаленных районов Нижегородской области), вопрос о доставке в медицинскую организацию, выполняющую внутрисосудистую тромбэктомию, возможно рассмотреть при доступности санавиации (вертолетный транспорт) по согласованию с руководителем РСЦ.
4.5. На догоспитальном этапе бригадой СМП, транспортирующей больного с ОНМК, заполняется контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии и наличии возможных показаний к эндоваскулярному вмешательству (приложение № 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОНМК), заполненный контрольный лист сдается дежурному неврологу ПСО или РСЦ.
4.6. Госпитализации в ПСО/РСЦ подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, за исключением пациентов, находящихся в агональном состоянии, в том числе при неэффективности сердечно-легочной реанимации при внезапной сердечно-сосудистой смерти на догоспитальном этапе. Пациенты, находящиеся в агональном состоянии, доставляются в ближайший дежурный неврологический стационар.
Признаками агонального состояния больного являются (при наличии 3 и более признаков):
- двигательное и речевое возбуждение, сменяющееся полным отсутствием двигательной активности и речевого контакта;
- кома глубокая или запредельная: неразбудимость с утратой реакции на боль, изменение мышечного тонуса от гипотонии или полной атонии; арефлексия, нарастающий паралитический мидриаз;
- отсутствие пульса на периферических артериях и резкое ослабление его на сонных артериях с частотой более 140 ударов в мин. или менее 30 ударов в мин., стойкое снижение уровня систолического артериального давления (далее - АД) ниже 60 мм рт. ст., несмотря на проводимую терапию;
- частота спонтанного дыхания более 40 в мин. или менее 10 в мин., появление патологического дыхания.
4.7. При отказе пациента или его законных представителей (доверенное лицо) от госпитализации в ПСО/РСЦ оформляется письменный информированный отказ от госпитализации.
4.8. Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация о негоспитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал, и кто, когда принял) в соответствующих журналах либо с использованием электронных сервисов.
5. Больные с признаками ОНМК при поступлении в ПСО/РСЦ направляются, минуя приемный покой, в смотровой кабинет либо непосредственно в кабинет компьютерной томографии, где в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:
- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;
- по медицинским показаниям совместно с реаниматологом проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;
- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
7. После проведения мероприятий, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, больной с признаками ОНМК направляется в кабинет компьютерной томографии и (или) магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение, для проведения компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга с целью уточнения диагноза.
В случае невозможности проведения компьютерной томографии (ремонт и т.д.) больные с признаками ОНМК доставляются бригадами скорой медицинской помощи в медицинскую организацию (дублер) для госпитализации.
8. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
9. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
10. Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК.
11. Бригада СМП, доставившая пациента, ожидает подтверждения диагноза ОНМК, затем уезжает (за исключением г. Нижнего Новгорода).
В случае неподтверждения диагноза ОНМК и если пациент по состоянию здоровья нуждается в стационарной медицинской помощи, бригада СМП обеспечивает транспортировку пациента в соответствии с диагнозом дежурного врача ПСО/РСЦ в стационар согласно утвержденному графику дежурств.
12. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (далее - БРИТ) Отделения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.
13. Пациентам от 18 лет до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа, показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях БРИТ Отделения/КТ-кабинете.
14. Пациенты с ОНМК по ишемическому типу, доставленные в приоритетном порядке в медицинскую организацию, выполняющую внутрисосудистую тромбэктомию, после выполнения нейровизуализации и КТ/МР-ангиографии оцениваются дежурным врачом-неврологом на предмет соответствия критериям отбора для проведения эндоваскулярной тромбоэкстракции при ишемическом инсульте.
Если пациент соответствует критериям отбора для эндоваскулярного лечения, дежурный врач-невролог РСЦ оповещает дежурного врача рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (далее - ОРХМДЛ) и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в отделение ОРХМДЛ, минуя ОРИТ ОНМК. Решение вопроса о проведении внутрисосудистой тромбэктомии в течение 6 часов от момента развития первых симптомов инсульта определяется наличием подтвержденной окклюзии крупного сосуда по данным компьютерной ангиографии, оценкой по шкале ASPECTS>=6 баллов, оценкой по шкале NIH>=6 баллов, отсутствием противопоказаний для проведения тромбоэкстракции, а также условием быстрой доставки пациента в медицинскую организацию, выполняющую внутрисосудистую тромбэктомию, в течение 30 минут. Решение о выполнение внутрисосудистого вмешательства при NIHSS<6 баллов принимается индивидуально с учетом возможных рисков и потенциальной пользы вмешательства.
15. Больным, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
16. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
17. Перевод больного из ПСО в РСЦ для оперативного лечения осуществляется при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
18. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
19. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:
- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.);
- оценка соматического статуса;
- оценка функции глотания;
- оценка нутритивного статуса;
- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;
- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
- дуплексное сканирование транскраниальное;
- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
20. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:
- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
