Форма

Анкета

Место
для
фотографии

1. Фамилия:______________________________________

Имя:____________________________________________

Отчество:________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства - укажите):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

8. Имеется ли у Вас неснятая или непогашенная судимость. Были ли Вы судимы, когда и за что:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

9. Имеется ли у Вас неисполненное наказание за административное правонарушение в форме дисквалификации независимо от сферы деятельности:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

10. Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств:

________________________________________________

________________________________________________.

11. Имеется ли в отношении Вас вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным

________________________________________________

________________________________________________.

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и тому подобное). При заполнении данного пункта необходимо указывать наименования организаций так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части:

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в том числе за границей)

поступления

ухода

13. Наиболее значимые проекты, реализованные Вами лично, а также организациями, в которых работали, при Вашем непосредственном участии (не более трех):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:

________________________________________________

________________________________________________.

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество:

     Степень родства

     Фамилия, имя, отчество

     Год, число, месяц и место рождения

     Место работы (наименование и адрес организации), должность

     Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

________________________________________________

________________________________________________.

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем, когда выдан):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

19. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется):

________________________________________________.

20. ИНН (если имеется):

________________________________________________.

21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________.

22. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в приеме документов и (или) в назначении на должность.

"__"___________20 ___ г.


М.П. (при наличии печати)

     ___________________
     (подпись)

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой деятельности, документам об образовании и воинской службе.

"__"___________20 ___ г.

     (подпись, фамилия должностного лица, ответственного за прием документов)