Форма
Министру труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении направления на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Гражданин _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Документ удостоверяющий личность ________________ серия _________ N _______
дата выдачи: __.__.___, кем выдан: ________________________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения: __.___________.___
адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес проживания: _________________________________________________________
адрес пребывания (при наличии) ____________________________________________
контактные телефоны ______________________________________________________,
e-mail: ________________ (при наличии).
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) направляемого лица:
_____________________________
(заполняется по желанию).
Прошу выдать направление
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество направляемого лица)
на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями:
___________________________________________________________________________