Заявление и документы
гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
приняты ______________________ и зарегистрированы в журнале учета заявлений
(дата)
на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями за N _________
в количестве ____________ листов
Специалист принявший документы _______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Контактный телефон __________________