Приложение 1
к Положению
об условиях, размерах, порядке назначения
и выплаты государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области
Директору казенного учреждения Орловской
области "Областной центр социальной
защиты населения"
__________________________________________
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________
(место жительства (пребывания): почтовый
индекс, район (город), улица, дом,
корпус, квартира)
Номер контактного телефона: ______________
Паспорт: _________________________________
__________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Заявление
Прошу оказать государственную социальную помощь в виде ________________
___________________________________________________________________________
Имею состав семьи:
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Род занятий | Доход | |
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой II Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).
Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.
Об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на получение государственной социальной помощи, предупрежден(-а).
Против дополнительной проверки (комиссионного обследования), проводимой специалистами учреждения, представленных мной сведений и посещения семьи членами комиссии по оказанию государственной социальной помощи не возражаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку указанных мной данных специалистом казенного учреждения Орловской области "Областной центр социальной защиты населения" в целях оказания государственной социальной помощи.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных - на основании заявления субъекта персональных данных.
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Прошу перечислить назначенную государственную социальную помощь
___________________________________________________________________________
(реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации для