Начальнику ТО КГКУ
"Управление социальной защиты населения"
по Таймырскому Долгано-Ненецкому
муниципальному району (далее - ТО КГКУ "УСЗН")
______________________________________________
от ___________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Проживающего (ей) по адресу: _________________
______________________________________________
(указать почтовый индекс и адрес регистрации
по месту жительства)
Паспорт: серия _________ N ___________________
______________________________________________
______________________________________________
(дата выдачи, орган, выдавший документ,
код подразделения)
Контактный телефон ___________________________
e-mail: ______________________________________
являющегося (являющейся):
ветераном труда | ветераном труда края | ||||||
инвалидом | ветераном боевых действий | ||||||
ребенком-инвалидом | инвалидом боевых действий | ||||||
участником или инвалидом ВОВ/лицом, приравненным к ним | |||||||
реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий | |||||||
бывшим несовершеннолетним узником фашизма | |||||||
жителем блокадного Ленинграда | |||||||
специалистом, работающим и проживающим в сельской местности | |||||||
пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности | |||||||
лицом, подвергшимся радиационному воздействию | |||||||
членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ | |||||||
членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий | |||||||
членом семьи, имеющей троих или четверых детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения) | |||||||
членом семьи, имеющей пять и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения) | |||||||
неработающим собственником жилых помещений, достигшим возраста 70 лет, проживающим одиноко либо в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших установленного пенсионным законодательством по состоянию на 31.12.2018 пенсионного возраста, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп | |||||||
неработающим собственником жилых помещений, достигшим возраста 80 лет, проживающим одиноко либо в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших установленного пенсионным законодательством по состоянию на 31.12.2018 пенсионного возраста, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп | |||||||
гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах" | |||||||
(указать все имеющиеся льготные статусы) | |||||||
Заявление | |||||||
Прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством мне как | |||||||
(указать выбранный льготный статус) | |||||||
Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||
и членам моей семьи, зарегистрированным совместно по месту жительства (пребывания) | |||||||
(при наличии оснований на меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг у членов семьи): | |||||||
N | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Основание регистрации (по месту жительства/по месту пребывания) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения) | |
Проживаю (ем) в жилом помещении, имеющем следующие характеристики (нужное подчеркнуть):
тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;
вид отопления: центральное/печное/электроотопление;
водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;
водоотведение.
К заявлению прилагаю следующие документы:
п/п | Наименование документа | Кол-во (шт.) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 | ||
8 |
Итого приложения на ______ листах.
В дальнейшем делегирую ТО КГКУ "УСЗН" принимать решения без моего заявления о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг по наиболее выгодному основанию в связи с изменением объема мер социальной поддержки.
В случае изменения моего места жительства (места пребывания), места жительства (места пребывания) членов семьи, изменения состава семьи обязуюсь в течение одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения об указанных событиях.
В целях выплаты мне мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг уполномоченным учреждением сообщаю:
1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N: