(в ред. приказов Минтрудсоцразвития Мурманской области от 23.11.2020 N 696, от 14.03.2022 N 164)
ГОКУ ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ
______________________________________________________________
(Наименование МФЦ и место его расположения (населенный пункт))
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных или его законного
представителя полностью)
проживающий(ая) по ________________________________________________________
(место регистрации)
на основании ______________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего личность заявителя,
а также личность и полномочия законного представителя
субъекта персональных данных)
прошу изготовить многофункциональную транспортную карту / дубликат
транспортной карты (далее - Транспортная карта) / (нужное подчеркнуть),
подключить ее к автоматизированной системе учета и оплаты проезда на
пассажирском транспорте Мурманской области (АСУОП МО) и зарегистрировать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных полностью)
в качестве пользователя услугами, предоставляемых ОАО "КГИЛЦ" (далее -
Оператор), расположенному по адресу: 184209, Мурманская область, г.
Апатиты, ул. Ферсмана, д. 26в).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О
персональных данных" настоящим даю свое согласие Оператору на обработку с
использованием средств автоматизации и без использования таких средств
(далее - Согласие) предоставленных мною персональных данных пользователя
Транспортной карты, которые включают: