В Управление труда и социальной защиты населения

______________________________ района

(наименование уполномоченного органа)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

статус ______________________________,

(инвалид, опекун и т.д.)

проживающей(его) по адресу: ___________

____________________________________

паспорт: серия ______ N _______________

выдан ______________________________

дата выдачи _________________________

телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками

В соответствии со статьей _____ Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу назначить мне __________________________________________________________________________

(единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию)

как ______________________________________________________________________.

(указать категорию получателя)

Единовременное пособие (ежемесячную денежную компенсацию) прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _________________________________;

(номер организации федеральной почтовой связи)

2) кредитную организацию:

реквизиты счета ___________________________________________________________

номер платежной карты "Мир" _______________________________________________

в __________________________________ филиал N _____________________________

(наименование банковской организации и его номер)

В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить о них в органы социальной защиты в 5-дневный срок.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку органами социальной защиты населения г. Севастополя моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации), а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического проживания;

- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты;

- данные об инвалидности (смерти лица, наступившей вследствие поствакцинального осложнения).

Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления прав и обязанностей Оператора и обеспечения моих прав в соответствии с нормативно-правовыми актами, содержащими нормы социальной поддержки и социальных гарантий.

Обработка моих персональных данных может осуществляться смешанным способом, путем сбора (получения), систематизации (комбинирования), накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения, уничтожения персональных данных.

Разрешаю передачу моих персональных данных ______________________________

__________________________________________________________________________

(отделение почтовой связи, кредитное учреждение и т.д.)

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва или до достижения цели их обработки.

Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные, для которых нормативными правовыми актами предусмотрена обязанность их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их обработки.

____________ (дата) __________ (подпись) _______________________ (И.О. Фамилия)

Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) с приложением документов принято "___" ______ 20__ г. специалистом

__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г.

Подпись специалиста _______

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста