(введено Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 07.04.2021 N 965)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ (Республика Крым, г. Симферополь, пр. Кирова, 1) __________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) | |||
ВЫПИСКА из медицинской документации пациента для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи | |||
Дата выдачи "____" ___________ 20 | г. | ||
1. Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения: ________________ полных лет: ____________ 3. Пол: __________ 4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Контактный телефон: _____________________________________________________ 6. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ 7. Страховой полис: ________________________________________________________ 8. СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________ 9. Инвалид: ________________ группы с ________________ года. 10. Клинический диагноз: Основное заболевание (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений): _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания (с указанием осложнений и функциональных нарушений): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. История настоящего заболевания (сведения о начале, развитии, течении, данные о проведенном обследовании и лечении): _______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 12. Результаты консультаций специалистов и клинико-диагностических исследований, проведенных в соответствии с установленным перечнем по профилю заболевания пациента (с указанием дат): __________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Состояние больного: _____________________________________________________ 14. Заключение (рекомендации) главного специалиста по профилю заболевания пациента: Главный специалист: _________________________ Дата консультации: ____________ Код диагноза по МКБ-10: ___________________________________________________ Рекомендации о необходимости высокотехнологичной медицинской помощи с указанием метода лечения: __________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Профиль и код вида ВМП: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
Руководитель/уполномоченное должностное лицо медицинской организации | ________________ /_________________________/ | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. (печать медицинской организации) | |||