Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в Республике Крым и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 18 апреля 2014 года N 180 (с изменениями на 3 августа 2021 года)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

(Республика Крым, г. Симферополь, пр. Кирова, 1)

__________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

главного штатного (внештатного) специалиста Республики Крым о необходимости направления больного для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "____" ___________ 20

г.

1. Ф.И.О. пациента: _________________________________________________________

2. Дата рождения: ___________________________

3. Пол: ____________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений): _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________________

6. Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанной пациенту:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Код ВМП _________________________________________________________________

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Крым

________________ /_________________________/

(подпись)

(Ф.И.О. полностью)