Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в Республике Крым и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 18 апреля 2014 года N 180 (с изменениями на 3 августа 2021 года)

__________________________________________________________________________

(направляющая медицинская организация)

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "____" ___________ 20

г.

1. Ф.И.О. пациента: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ___________________________

3. Пол: ____________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

СНИЛС __________________________________________________________________

Страхования компания _____________________________________________________

N полиса ОМС ____________________________________________________________

5. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений): _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: ___________________________________________________

6. Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанной пациенту:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Лечащий врач (должность)

__________________

(подпись)

__________________________

(Ф.И.О. полностью)

Контактный номер телефона лечащего врача ___________________________________

Адрес электронной почты лечащего врача ______________________________________