О внесении изменений в Закон Самарской области "О социальной помощи в Самарской области"

УТВЕРЖДАЮ

"

"

20

г.

ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - министерство) в лице ___________________________________

Гражданин

(Ф.И.О., адрес места жительства либо пребывания)

Дополнительная информация

для безработных (неработающих) граждан:

Профессия

Последнее место работы, причина увольнения

Стаж работы общий

Стаж работы на последнем месте

Последняя занимаемая должность

Длительность периода без работы

План мероприятий по социальной адаптации

Мероприятие

Срок исполнения

Отметка о выполнении

Результат (оценка)

Обоснование необходимости включения каждого мероприятия, указанного в программе социальной адаптации: __________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости

;

с органом здравоохранения

;

с органом образования

;

другими учреждениями (лицами)

.

Виды предоставляемых социальных услуг (психологическая помощь, обучение в школе реабилитации и ухода, медицинская помощь, юридическая помощь и т.д.):

Среднедушевой доход заявителя (семьи заявителя)

Сумма денежной выплаты по социальному контракту

Периодичность денежной выплаты по социальному контракту

Смета затрат на приобретение необходимых товаров, услуг, оборудования, материально-производственных запасов, домашнего скота, птицы, оказание иных видов помощи (в том числе на создание и оснащение дополнительных рабочих мест, а также на имущественные обязательства на праве аренды (не более 15% от назначаемой выплаты) в соответствии с мероприятиями программы социальной адаптации:

Наименование видов товаров, услуг, оборудования, материально-производственных запасов, домашнего скота, птицы, иных видов помощи (в том числе на создание и оснащение дополнительных рабочих мест, а также на имущественные обязательства на праве аренды (не более 15% от назначаемой выплаты) в соответствии с мероприятиями программы социальной адаптации

Сумма, рублей

Итого

Прогноз увеличения ежемесячного среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) за счет реализации мероприятий программы

Срок действия социального контракта

Социальный контракт продлен до ________________ (в случае продления).

Распоряжение о назначении социальной помощи в виде денежных выплат и социальных услуг по социальному контракту от __________________________

Подпись заявителя _________________ Дата ________________________

Заключение межведомственной комиссии по итогам выполнения мероприятий программы социальной адаптации ____________________________________

Подпись специалиста

Дата