Об утверждении форм документов, используемых Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при лицензировании медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 4 апреля 2022 года) (утратил силу на основании приказа Депздрава Югры от 28.09.2022 N 16-нп)

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

7.

Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

8.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

N ___________________________

10.

Идентификационный номер налогоплательщика

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

N ___________________________

12.

Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя)

13.

Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

14.

Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> На адрес электронной почты