Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Опись представленных документов для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
В связи с (нужное подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния;
- реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к
другому юридическому лицу;
- изменением наименования лицензиата (филиала лицензиата);
- изменением адреса места нахождения лицензиата (филиала лицензиата);
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
- изменением номера телефона лицензиата;
- изменением адреса электронной почты лицензиата;
- изменением места осуществления медицинской деятельности (при
фактически неизменном месте осуществления деятельности);
- намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность в месте,
не указанному в реестре лицензий;
- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность, в части выполнения (оказания) новых работ
(услуг);
- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность, в части прекращения выполнения (оказания)
некоторых работ (услуг);