Оценочный лист, в соответствии с которым Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры проводится оценка соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности
1. Форма проводимой оценки соответствия соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата
регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в
реестр лицензий):
___________________________________________________________________________
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения, основной государственный регистрационный номер юридического
лица (ОГРН), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, адрес места жительства, основной
государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
3. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или)
другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к
почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии:
___________________________________________________________________________
4. Место проведения оценки соответствия лицензионным требованиям с
заполнением оценочного листа:
___________________________________________________________________________
5. Реквизиты решения о проведении оценки соответствия лицензионным
требованиям, принятого уполномоченным должностным лицом:
___________________________________________________________________________
6. Должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
должностного лица, проводящего оценку соответствия лицензионным требованиям
и заполняющего оценочный лист: