Регистрационный номер: __________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
1. | Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица | |
2. | Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица (с указанием почтового индекса) | |
3. | Телефон юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица | |
4. | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица | |
5. | Запрашиваемые сведения предоставить в виде | <*> Выписки из реестра лицензий <*> Копии акта Службы о принятом решении |
6. | Форма получения запрашиваемых сведений | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> На адрес электронной почты |
--------------------------------
<*> Нужное указать
в лице
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)
действующего на основании
---------------------------------------------------------------------------
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить сведения о лицензии на осуществление медицинской
деятельности от "__" ________ 20___ г. N ____________, выданной
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П. (при наличии) "___" __________ 20___ г.