ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.10.2023 N 165-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении персональных данных, сведений,
с учетом которых предоставляется государственная услуга
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________, регион, район, город, иной
населенный пункт __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
2. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
3. Дата рождения: _________________________________________________________
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
Наименование | Когда выдан | ||
Серия и номер | Код подразделения | ||
Кем выдан | Место рождения |
5. В соответствии с представленными документами прошу изменить:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
фамилию, имя, отчество (при наличии) опекуна или попечителя
фамилию, имя, отчество (при наличии) подопечного
дату рождения опекуна
дату рождения подопечного