Форма для заполнения гражданами
на региональном портале обратной связи с жителями "Наш Север"
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОЕКТОВ
1. Инициатор проекта: | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) <*> | |
Год рождения <*> | |
Адрес места регистрации <*> | |
Номер мобильного телефона <*> | |
+7 XXX XXX XX XX | |
E-mail <*> | |
Ссылка на страницу ВК или другой социальной сети | |
2. Наименование инициативного проекта (в соответствии с протоколом общественных обсуждений) <*> | |
3. Адрес реализации проекта <*> | |
(выбрать муниципальное образование) | |
(выбрать населенный пункт) | |
(указать адрес реализации проекта) | |
4. Описание проекта: 4.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект <*> | |
(суть проблемы, текущее состояние объекта общественной инфраструктуры, год постройки/создания, степень неотложности решения проблемы и т.д.) (прикрепить фотоматериалы о текущем состоянии объекта, в отношении которого планируются работы) | |
4.2. Перечень направлений реализации проектов <*> | |
(выбрать необходимую категорию) | |
4.3. Планируемая стоимость реализации проекта | |
4.4. Участие населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта <*> | |
софинансирование проекта со стороны населения | |
софинансирование юридических лиц, индивидуальных предпринимателей | |
участие населения в реализации проекта в неденежной форме (трудовое участие, предоставление оборудования и материалов, другие формы участия) | |
(выбрать необходимое участие) | |
4.5. Ожидаемые результаты <*> | |
(указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в населенном пункте муниципального образования) | |
4.6. Планируемый срок реализации проекта | |
5. Предварительное обсуждение проекта: | |
5.1. Сведения об инициативной группе <*> | |
численность инициативной группы составляет не менее 10 человек | |
(прикрепить документ о составе инициативной группы согласно приложению к настоящей заявке) | |
5.2. Мероприятия по общественному обсуждению <*> | |
проведено предварительное обсуждение на собрании граждан | |
проведено общее собрание собственников многоквартирного дома для проектов по ремонту входных групп, подъездов многоквартирных домов | |
проведено иное общественное обсуждение (указать) | |
мероприятия не проведены | |
(выбрать необходимое мероприятие) | |
6. Дополнительная информация и комментарии | |
________________
* Поля, обязательные для заполнения.