О внесении изменений в постановление Правительства Кировской области от 05.12.2014 N 14/180

На бланке организации

Руководителю

региональной службы по тарифам

Кировской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифов на

___________________________

(вид регулируемой деятельности)

на 20___ год

1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _____________________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

2. ОГРН, дата присвоения ОГРН и наименование органа, принявшего решение о

регистрации юридического лица

___________________________________________

(согласно свидетельству

_________________________________________________________________________

о государственной регистрации в качестве юридического лица)

3. ИНН/КПП

___________________________________________________________

(согласно свидетельству о постановке на учет в налоговом органе)

4. Юридический адрес: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Адрес фактического местонахождения органов управления: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", адрес электронной почты: _______________________________________

8. Руководитель ________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), телефон, e-mail)

9. Контактное лицо _____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), телефон, e-mail)

10. Система налогообложения в базовом периоде ____________________________

_________________________________________________________________________

11. Система налогообложения на регулируемый период ______________________

_________________________________________________________________________

12. Основания, по которым заявитель обратился в орган регулирования тарифов для установления тарифов ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Действующий тариф

________________________________________________

(руб.-коп. без НДС, кем установлен,

_________________________________________________________________________

дата, номер документа)

14. Заявляемая величина тарифа на регулируемый период _____________________

_________________________________________________________________________

(руб.-коп. без НДС)

15. Вид тарифа _________________________________________________________

(одноставочный, двухставочный)

16. Метод регулирования тарифов, который регулируемая организация считает необходимым применить при регулировании тарифов на ее товары (работы, услуги)

_________________________________________________________________________

(в соответствии с Основами ценообразования в сфере

_________________________________________________________________________

водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства

_________________________________________________________________________

Российской Федерации от 13.05.2013 N 406 "О государственном регулировании

_________________________________________________________________________

тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения")

17. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

(руководитель

(уполномоченное им лицо))

______________

(подпись)

________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ г.

(дата подачи заявления)

"___" ______________ 20___ г.

(дата регистрации заявления)