______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
СНИЛС (при наличии) __________________
______________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление
о выплате денежной компенсации на погребение,
возмещении расходов на погребение реабилитированного лица
1. Прошу в соответствии с Законом Кемеровской области от 20.12.2004
N 114-ОЗ "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от политических репрессий" предоставить (нужное
отметить):
┌══‰
│ │ денежную компенсацию на погребение реабилитированного лица;
└══…
┌══‰
│ │ возмещение расходов на погребение реабилитированного лица.
└══…
2. Доставку денежной выплаты прошу производить (нужное отметить и
заполнить):
через кредитную организацию (копия прилагается) | |
через организацию почтовой связи по адресу __________________ ______________________________________________________ |
3. Для выплаты денежной компенсации на погребение, возмещения расходов
на погребение реабилитированного лица представлены следующие документы (при
личном обращении - с предъявлением их подлинников) (нужное отметить):