Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Возмещение расходов на погребение реабилитированного лица"



Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Возмещение
расходов на погребение
реабилитированного лица"


                                     ______________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа)

                                     _____________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего(ей) по адресу: __________

                                     ______________________________________

                                     СНИЛС (при наличии) __________________

                                     ______________________________________

                                        (номер контактного телефона)


                                 Заявление

               о выплате денежной компенсации на погребение,

         возмещении расходов на погребение реабилитированного лица


    1.  Прошу  в  соответствии  с Законом Кемеровской области от 20.12.2004

N  114-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки  реабилитированных  лиц  и лиц,

признанных  пострадавшими  от  политических репрессий" предоставить (нужное

отметить):


    ┌══‰

    │  │ денежную компенсацию на погребение реабилитированного лица;

    └══…


    ┌══‰

    │  │ возмещение расходов на погребение реабилитированного лица.

    └══…


    2. Доставку  денежной  выплаты  прошу  производить  (нужное  отметить и

заполнить):

через кредитную организацию (копия прилагается)

через организацию почтовой связи по адресу __________________

______________________________________________________


    3.  Для выплаты денежной компенсации на погребение, возмещения расходов

на погребение реабилитированного лица представлены следующие документы (при

личном обращении - с предъявлением их подлинников) (нужное отметить):