Форма
Министру труда и социальной политики Приморского края от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(-ей) по адресу: __________________________________________, документ, удостоверяющий личность ___________________________________________ (наименование и реквизиты документа, кем и когда выдан) контактный телефон, адрес для корреспонденции ___________________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении денежной выплаты Прошу предоставить денежную выплату на семью с детьми, состоящую из ___________ человек: | |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Дата рождения |
1 |
1) [ ] на приобретение жилого помещения в собственность посредством оплаты договора купли-продажи жилого помещения; 2) [ ] на строительство жилого помещения посредством перечисления средств на банковский счет гражданина и в дальнейшем перечисления денежной выплаты с банковского счета гражданина: _____________________________________________, (номер лицевого счета) открытого ________________________________________________________________ (наименование кредитной организации) [ ] застройщику, указанному в договоре долевого участия в строительстве многоквартирного дома, в котором гражданин является участником долевого строительства, оформленном в соответствии с требованиями Федерального закона от 30 декабря 2004 года N 214-ФЗ "Об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов недвижимости и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"; [ ] исполнителю (подрядчику), указанному в договоре подряда по строительству объекта индивидуального жилищного строительства. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам приемной семьи, заполняются в случае, если гражданином не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери - Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти). |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Место (рождения, смерти) | Дата (регистрации брака, смерти) |
1 | |||
2 | |||
3 |
Согласен(на) на проведение в случае необходимости проверки информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах. | ||
___ _________ 20 _ г. (дата) | ______________________________________ (Ф.И.О. гражданина, уполномоченного представителя) | ______________ (подпись) |
___ _________ 20 _ г. (дата) | ______________________________________ (Ф.И.О. гражданина, уполномоченного представителя) | ______________ (подпись) |
Информацию о рассмотрении заявления прошу сообщить: | ||
[ ] письменно по адресу: ____________________________________________________ [ ] письменно по электронному адресу: _______________________________________ [ ] по телефону: ___________________________________________________________ | ||
___ _________ 20 _ г. (дата) | ______________________________________ (Ф.И.О. гражданина, уполномоченного представителя) | ______________ (подпись) |
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) предупрежден(а), что в случае представления документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытия сведений, влияющих на право получения денежной выплаты, а также излишне выплаченной суммы на приобретение или строительство жилого помещения вследствие ошибки, допущенной министерством, возврат в бюджет необоснованно полученной денежной выплаты производится мной добровольно, а в случае отказа от добровольного возврата указанные средства взыскиваются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||
___ _________ 20 _ г. (дата) | ______________________________________ (Ф.И.О. гражданина, уполномоченного представителя) | ______________ (подпись) |
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | |
1 | |||
2 | |||
3 |
Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" на совместную обработку моих персональных данных по форме согласно приложению к настоящему заявлению. | |||
___ _________ 20 _ г. (дата) | ______________________________________ (Ф.И.О. гражданина, уполномоченного представителя) | ______________ (подпись) | |
___ _________ 20 _ г. (дата) | ______________________________________ (Ф.И.О. гражданина, уполномоченного представителя) | ______________ (подпись) | |
Документы для предоставления денежной выплаты в количестве "__" _____________ 20__ г. штук принял _________________________________________ | |||
(дата) | (подпись, Ф.И.О. специалиста) | ||