О внесении изменения в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 N 706

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4.

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации";

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющийся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Наименование иностранного юридического лица:

__________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица:

__________________________

Номер записи аккредитации:

__________________________

Дата аккредитации: _________

КПП: ____________________

6.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: __________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ______

Адрес: ____________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет:

__________________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: __________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________

Дата государственной регистрации права:

_______________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан: ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ____________________

Номер: __________________

13.

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: ______________________

Номер: ____________________

15.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: __________________

Адрес электронной почты:

__________________________

16.

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты:

__________________________

17.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

___ на бумажном носителе лично

___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

___ в форме электронного документа