Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
____________________________________________
Указывается адрес осуществления деятельности*
N п/п | Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке) | Количество | Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение |
________________
* На каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _____________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)