Недействующий

О внесении изменения в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 N 706



Приложение
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности



Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


____________________________________________

Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента)

(перечень формируется в алфавитном порядке)

Количество

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение


________________


* На каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица.


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)


"__" __________ 20__ г.                               _____________________

                                                             подпись

                         М.П. (в случае, если имеется)