Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования и лицензионного контроля в сфере здравоохранения (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.02.2021 N 257-п)

Входящий номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________ N ______

Адрес _______________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________ N ______

9

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению

10

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

11

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, кем выдан)

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения

Реквизиты документа:

     (дата и N документа, КПП)

13

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае если имеется)

14

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

"

"

20

г.

М.П.

(Подпись)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата "__" __________ 20__ г.

за N __________ документы, для предоставления лицензии на медицинскую деятельность

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии

2

Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5

Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье";

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности.

6

Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования.

7

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

9

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.