Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям
____________________________________________________________
(наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
____________________________________________________________
(указываются для каждого
территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п | Заявляемые виды работ (услуг) | Занимаемая должность, согласно номенклатуре (для руководителя медицинской организации или заместителя руководителя иной организации; индивидуального предпринимателя; указать стаж работы) | Ф.И.О. специалистов (врачей, медсестер и т.д.) | Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) | Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы | Сведения об усовершенствованиях за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы) | Сертификат специалиста/свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) |
Руководитель (индивидуальный предприниматель) | ||
/ | ||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) |
М.П. | " | " | 20 | г. |