Входящий номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | |||||
предоставленной | ||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||
I. В связи с:
* в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий);
* в связи с изменением наименования деятельности и (или) работ (услуг);
* в связи с наличием в лицензии перечня работ (услуг), которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего личность | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
6 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
7 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
8 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения | Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП) |
9 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется) | |
10 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия) |
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
" | " | 20 | г. | М.П. | ||||
(Подпись) |