Перечень осуществляемых работ (услуг), указанных в действующей лицензии и приведенных в соответствие с приказом от 11.03.2013 N 121н
N п/п | Адреса мест осуществления медицинской деятельности | Перечень работ (услуг) |
Руководитель (индивидуальный предприниматель) | ||
/ | ||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) |
М.П. | " | " | 20 | г. |
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ |
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) |
(наименование лицензиата) |
представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области |
(наименование лицензирующего органа) |
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата "__" __________ 20__ г. |
за N __________ документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность (<*> нужное указать): |
I. В связи с:
* в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий);
* в связи с изменением наименования деятельности и (или) работ (услуг);
* в связи с наличием в лицензии перечня работ (услуг), которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения.
N п/п | Наименование документов | Количество листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
2 | Оригинал действующей лицензии | |
3 | Доверенность |
Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата: | Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: | |
(Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) | |
(реквизиты доверенности) М.П. | М.П. |