О внесении изменений в Закон Самарской области "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение"

Директору комплексного центра

социального обслуживания населения

_______________________________

от _____________________________

Ф.И.О.

_______________________________

_______________________________

_______________________________

дата рождения

паспортные данные _______________

______________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

_______________________________

_______________________________

Заявление

о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:

1.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

2.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

3.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

4.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

Справки о доходах прилагаю.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

__________________ 20___ г.