В Министерство социальной защиты населения
Кузбасса (далее - Министерство)
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
документ, удостоверяющий личность _______________________
(вид документа)
серия _________ N _________ дата выдачи _________________
кем выдан _______________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
_________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
_________________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного гражданином на основании доверенности,
оформленной в соответствии с законодательством
Российской Федерации (далее - представитель гражданина)
Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.04.2008 N 16-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии гражданам, входящим в состав совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии (далее - ежемесячная доплата).
2. Доставку ежемесячной доплаты прошу производить (нужное отметить и заполнить):
Через кредитную организацию (документ, содержащий сведения о реквизитах счета в кредитной организации, прилагается) | |
Через организацию почтовой связи по адресу: _____________________ _____________________________________________________________ |
3. Представленные мной документы и копии документов в количестве ____________ шт., в том числе (нужное отметить):
Отметка о наличии документа | Наименование документа |
Копия документа, удостоверяющего личность гражданина | |
Документ, подтверждающий назначение и срок установления пенсии в соответствии с федеральными законами от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации от 19.04.91 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", выданный органом, осуществляющим пенсионное обеспечение | |
Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (ИНН) | |
Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования | |
Документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации |