Форма
Руководителю структурного
подразделения Департамента
Смоленской области по социальному
развитию
_____________________________________
(Ф.И.О. руководителя структурного
подразделения Департамента Смоленской
области по социальному развитию)
_____________________________________
(Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)
_____________________________________
(контактный телефон, адрес
электронной почты (при наличии)
родителя (усыновителя) детей)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в СОГБУ "СОЦ "Голоевка" детям в возрасте
от 3 до 17 лет включительно из многодетной малоимущей семьи,
проживающим на территории Смоленской области, в __________ году
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)
проживающий(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
____________________________________ серия ___________ N _________________,
(документ, удостоверяющий личность родителя (усыновителя) детей)
__________________________________________________________________________,
(выдан (кем, дата выдачи))
прошу предоставить моим детям путевку в СОГБУ "СОЦ "Голоевка" (с моим
сопровождением):