СВЕДЕНИЯ
о совокупном доходе малоимущей семьи <*>
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)
заявляю, что за 3 последних календарных месяца, с
___________________________ 20__ г. по ___________________________ 20__ г.,
совокупный доход моей семьи, состоящей из
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. |
составил:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Источник получения дохода |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. |
ИТОГО _____________________________________________________________________
Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ___________________________ руб. ______________ коп., удерживаемые по
__________________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________;
7) _______________________________________________________________________.
______________________ ______________________________________
(дата) (подпись родителя (усыновителя) детей)
Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,