Форма
В ___________________________________ наименование медицинской организации | |
от нанимателя ________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) | |
проживающего по адресу: | |
____________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", пунктом 4 статьи 9 Закона Мурманской области от 11.07.2006 N 782-01-ЗМО "О жилищном фонде Мурманской области" и в связи с неиспользованием ранее своего права на приватизацию жилья (в том числе в других населенных пунктах, в которых после 04.07.1991 проживал (а), был (а) зарегистрирован (а)) прошу передать в мою собственность занимаемое по договору найма служебного жилого помещения от __________ N _____ служебное жилое помещение в виде квартиры, состоящее из ______ комнат общей площадью _____ кв. метров, в том числе жилой площадью _______ кв. метров, расположенное по адресу: | |
__________________________________________________________________________. (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры) | |
Состав семьи ______ человек: | |
1. ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан) | |
2. ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан) | |
Приложение: | |
1. | |
2. | |
Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту настоящих сведений. Даю (даем) согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях принятия решения о приватизации служебного жилого помещения. | |
Подписи медицинского работника и совершеннолетних членов его семьи: | |
____________________(_____________________) | |
(Ф.И.О.) | |
____________________(_____________________) | |
(Ф.И.О.) | |
"__" _______________ 20__ г. | |