"Приложение
к Порядку и условиям
предоставления ежемесячной денежной
выплаты, порядку исчисления величины
среднедушевого дохода семьи, перечню
документов, на основании которых
предоставляется ежемесячная денежная
выплата, а также категориям
граждан, которые имеют право на
ежемесячную денежную выплату вне
зависимости от занятости в соответствии
с Законом Российской Федерации
от 19.04.91 N 1032-1 "О занятости
населения в Российской Федерации"
либо наличия статуса
безработного гражданина
В ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
зарегистрированного по адресу:
_____________________________________
(индекс, адрес места жительства,
места пребывания)
_____________________________________
СНИЛС (при наличии)
_____________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
В соответствии с Законом Кемеровской области "О ежемесячной денежной
выплате отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления
(удочерения) третьего ребенка или последующих детей":
1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя)
Статус ____________________________________________________________________
(нужное указать: мать или отец ребенка (усыновитель), в связи с рождением
(усыновлением (удочерением) которого возникло право на ежемесячную
денежную выплату)
Сведения о законном представителе или лице, уполномоченном заявителем
на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством