Начальнику отделения (отдела) по ______

____________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от _________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество)

Дата рождения ______________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________________________________

____________________________________

(адрес места пребывания)

_______________________________________________________________________________________________________________

(адрес для почтового отправления, адрес электронной почты, телефонный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Я, ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина)

прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение за счет средств краевого бюджета с учетом отнесения к одной из следующих категорий граждан (поставить знак "V" напротив соответствующей категории граждан):

реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий;

лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

лица, проработавшие в тылу с 9 августа 1945 года по 3 сентября 1945 года на предприятиях, расположенных на территории Приморского края, и имеющие совокупный стаж работы в тылу во время Великой Отечественной войны, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, и войны с Японией не менее шести месяцев;

неработающие граждане, имеющие почетные звания СССР, РСФСР или Российской Федерации, а также неработающие бывшие персональные пенсионеры союзного, республиканского и местного значения, получающие ежемесячную выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29 декабря 2004 года N 206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан, проживающих на территории Приморского края";

неработающие граждане, награжденные почетным знаком Приморского края "Почетный гражданин Приморского края", получающие ежемесячную выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29 декабря 2004 года N 206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан, проживающих на территории Приморского края";

одиноко проживающие пенсионеры, достигшие возраста 70 лет, имеющие среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Приморском крае;

неработающие граждане, имеющие звание почетного жителя (гражданина) муниципального района, муниципального округа или городского округа Приморского края, достигшие возраста 70 лет.

В сводный реестр лиц, имеющих право на предоставление путевок на санаторно-курортное лечение, прошу включить меня (заполняется в случае если гражданин представил информацию о месте жительстве и о месте пребывания) (поставить знак "V" напротив желаемого):

согласно регистрации по месту жительства;

согласно регистрации по месту пребывания.

Даю свое согласие Министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на:

- передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

- передачу (предоставление) в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

- передачу (предоставление) на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и регистрации; номер телефона; реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе); сведения, подтверждающее статус реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий (при наличии); сведения о доходах; сведения, подтверждающие факт увольнения; сведения, подтверждающие присвоение звания почетного жителя (гражданина) муниципального района, муниципального округа или городского округа Приморского края (при наличии).

Настоящее согласие действует с момента его подачи до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".

_____________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

___________

(подпись)

__________

(дата)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ________________

С основаниями для принятия решения об отказе мне в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение, основаниями для исключения из сводного реестра ознакомлен(-на).

Обязуюсь уведомить о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для исключения из сводного реестра, в течение пяти рабочих дней со дня получения уведомления о выдаче мне путевки.

О решениях, принятых в связи с рассмотрением настоящего заявления, прошу уведомлять (поставить знак "V" напротив желаемого способа получения уведомления):

посредством почтового отправления по адресу, указанному в заявлении;

посредством направления сообщения по адресу электронной почты, указанному в заявлении;

путем вручения лично мне или уполномоченному представителю через структурные подразделение КГКУ или МФЦ.

__________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

_____________

(подпись)

____________

(дата)

Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина __________________

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

гражданина _________________________________________________________

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

_______________

(подпись)

_____________

(дата)

Начальнику отделения (отдела) по ____

__________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от _______________________________

__________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество)

______________________________________________________________________________________________________

(адрес для почтового отправления, адрес электронной почты, телефонный номер)

СОГЛАСИЕ

на получение санаторно-курортной путевки

Я, __________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

выражаю согласие на получение путевки на санаторно-курортное лечение за счет средств краевого бюджета.

Со сроками предоставления настоящего согласия и справки формы N 070/у в краевое государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения Приморского края" ознакомлен(-на).

Мне известно об обязанности уведомления краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" об отказе от предоставления санаторно-курортной путевки не позднее чем за семь рабочих дней до даты начала срока лечения в санаторно-курортной организации, указанного в уведомлении о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение и необходимости предоставления справки формы N 070/у.

________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

_____________

(подпись)

______________

(дата)

Опись документов, прилагаемых к согласию гражданина ____________________

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

_______________

(подпись)

_____________

(дата)